Листок непрацездатності заповнюється відповідно до Інструкції № 532 та Інструкції № 455.
Бланк листка непрацездатності складається з трьох частин: корінця, лицьового та зворотного боків.
Корінець листка непрацездатності заповнюється лікарем і залишається у медичному закладі.
Лікар також заповнює лицьову сторону бланка листка непрацездатності. Вказується інформація про первинність чи продовження листка непрацездатності (підкреслюється слово "первинний" або "продовження"). У і в разі продовження зазначається номер і серія попереднього листка непрацездатності.
Також лікар вказує:
- повну назву та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, що підтверджується штампом і печаткою цього закладу "Для листків непрацездатності";
- дату видачі лікарняного;
- прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного (відповідно до паспортних даних);
- кількість повних років цифрами;
- підкреслюється стать;
- назва і місцезнаходження підприємства, на якому працює непрацездатний. Лікар має вказати те місце роботи застрахованої особи, де зберігається її трудова книжка.
Відповідно до п. 3.2 Інструкції № 532 лікар вносить дані про первинний та заключний діагнози хворого та шифр діагнозу відповідно до Міжнародної статистичної класифікації (МКХ-10) виключно за письмовою згодою хворого. В іншому випадку ця інформація не вказується.
Таким чином, якщо в листку непрацездатності не вказано діагноз та шифру захворювання, то це не є підставою для відмови працівнику в оплаті такого листка непрацездатності.
У графі "Причина непрацездатності:" обов'язково підкреслюється відповідна причина звільнення від роботи.
У графі "Режим:" лікар вказує режим, який призначається хворому: стаціонарний, амбулаторний, санаторний тощо.
А у графі "Відмітки про порушення режиму:" зазначається дата порушення режиму, що засвідчується підписом лікаря. Види порушень режиму вказуються у графі "Примітка:" з обов'язковим записом у медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого.
У графі "Перебував у стаціонарі" зазначаються дати госпіталізації та виписки зі стаціонарного відділення. У даному випадку працівник перебував на амбулаторному режимі, тому ця графа не заповнюється.
Графа "Направлений до МСЕК" заповнюється у разі направлення документів на розгляд медико-соціальної експертної комісії. У такому разі вказується дата направлення документів, що підтверджується підписом голови лікарсько-консультативної комісії.
На слайді показано зразок заповнення граф у разі направлення хворого до медико-соціальної експертної комісії.
Цей запис засвідчується підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.
У графі "Звільнення від роботи" у першому стовпчику "З якого числа" дата видачі ЛН (число, місяць, рік) позначається арабськими цифрами; у другому стовпчику "До якого числа включно" дата продовження ЛН (число і місяць) позначається літерами; у четвертому стовпчику "Підпис та печатка лікаря" продовження або закриття ЛН підтверджується підписом та печаткою лікаря.
У графі "Стати до роботи" вказують:
- словами число і місяць, коли працівник має приступити до роботи;
- посаду, прізвище лікаря, що засвідчується його підписом та печаткою закладу охорони здоров'я "Для листків непрацездатності".
У разі продовження тимчасової непрацездатності підкреслюється "Продовжує хворіти" та зазначається номер нового ЛН.
Зворотний бік листка непрацездатності заповнюється за місцем роботи хворого.
Насамперед заповнюємо перший розділ, у якому вказуємо:
- назву підприємства;
- структурний підрозділ, посаду і табельний номер працівника;
- характер його роботи (постійна, тимчасова, сезонна);
- дати початку і закінчення періоду непрацездатності;
- кількість неробочих днів за період непрацездатності, що відповідають графіку роботи працівника;
- дату, з якої працівник став до роботи;
- дату заповнення.
Проставляється підпис та прізвище особи, що занесла інформацію.
У другому розділі потрібно підкреслити відповідний рядок, якщо працівник має право на пільги, що впливають на визначення розміру оплати листка непрацездатності. Якщо є інші підстави, передбачені у ст..24 Закону про соцстрах, слід їх дописати (наприклад "Донор", "Дитина війни").
У даному випадку працівниця немає таких пільг.
Страховий стаж працівника складає 5 років і 6 місяців, тому підкреслюються слова «від 5 до 8».
Також вказується посада, підпис і прізвище особи, що заповнила розділ.
Наступний розділ зворотного боку листка непрацездатності заповнюється представником комісії із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги. Вказується розмір допомоги, який нараховується застрахованій особі з урахуванням її страхового стажу та кількість календарних днів, які підлягають оплаті. У разі відмови у призначення допомоги вказується причина відмови.
Якщо допомога призначається у зв’язку із нещасним випадком на виробництві або професійним захворюванням, то вказується дата відповідного акту.
Особа, яка заповнює цей розділ, також вказує свою посаду, підпис і прізвище.
Четвертий розділ зворотного боку листка непрацездатності "Довідка про заробітну плату" заповнює бухгалтер.
Він Вказує місячний оклад працівника або його денну тарифну ставку.
Вказуються місяці розрахункового періоду для нарахування допомоги.
Припустимо, що уданому випадку розрахунковий період складає 5 календарних місяців – з грудня 2020 по квітень 2021 року.
Однак таблиця передбачає лише 6 рядків і вказати дані по 12 місячному розрахунковому періоду (або іншому періоду, який перевищу 6 місяців) неможливо. Тому Фонд соцстраху вважає, що цей розділ «Довідка про заробітну плату» можна не заповнювати, а до листка непрацездатності додавати розрахунок середньої заробітної плати за відповідний розрахунковий період, засвідчений підписом керівника і головного бухгалтера та печаткою підприємства. Про це було вказано зокрема у листі Фонду соціального страхування від 20.07.2016 р. № 2.4-46-1257.
Оскільки відповідно до Порядку № 1266 розрахунковий період визначається в календарних днях, то у графі кількість робочих днів (годин) вказується кількість календарних днів місяця. Якщо у розрахунковому періоді були поважні причини, які зменшують кількість календарних днів, то це обов’язково враховується також.
Також вказується сума фактичної заробітної плати, яка була включена до бази нарахування ЄСВ у розрахунковому періоді, та середньоденна заробітна плата, яка визначається шляхом ділення суми загального заробітку за розрахунковий період (50 тис. грн) на кількість календарних днів цього періоду (151). У даному випадку середньоденна заробітна плата складає 331,13 грн.
Далі бухгалтер заповнює відповідні графи розділу "Належить до виплати", вказуючи період непрацездатності, кількість календарних днів, які підлягають оплаті, розмір допомоги у відсотках з урахуванням страхового стажу, розмір денного заробітку та суму нарахованої виплати.
Також слід вказати суму нарахованої виплати прописом у гривнях. Копійки вказуються цифрами. У даному випадку за 9 днів хвороби нараховано лікарняних у розмірі 2086,11.
Обов’язково вказується місяць, до платіжної відомості якого включено суму виплати. У даному випадку - до платіжної відомості за травень.
Усі розрахунки засвідчує своїм підписом головний (старший) бухгалтер. У повністю заповненому листку непрацездатності зазначається прізвище керівника, засвідчується його підписом та печаткою підприємства у разі її наявності.