Акт огляду об’єкта (будівлі, споруди, приміщення) щодо можливості його використання для укриття населення

Акт
огляду об’єкта (будівлі, споруди, приміщення)
щодо можливості його використання для укриття населення

______________________ (дата)

____________________________________ (назва населеного пункту)

Комісією у складі ___________________________________________________________

(посада(и), прізвище(а), власне(і) ім’я (імена) та по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________

особи (осіб), яка(і) здійснювала(и) огляд об’єкта (будівлі, споруди, приміщення))

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

у присутності _________________________________________________________________

(посада, прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) власника

_____________________________________________________________________________

об’єкта (будівлі, споруди, приміщення) або уповноваженої ним особи)

проведено огляд об’єкта (будівлі, споруди, приміщення), місцезнаходження якого ______

_____________________________________________________________________________,

що належить _________________________________________________________________

(найменування балансоутримувача)

форма власності ______________________________________________________________

(державна/комунальна/приватна)

Координати місцезнаходження основного входу:

довгота ______________________________________________________________________

(не менше 6 цифр після десяткового розділювача)

широта ______________________________________________________________________

(не менше 6 цифр після десяткового розділювача)

За результатами проведеного огляду встановлено:

1. Загальна характеристика об’єкта ______________________________________________

(основне функціональне призначення, розташування на місцевості

_____________________________________________________________________________

 (окремо розташована, вбудована в будівлю (споруду) з висотою, у гірничих виробках),

_____________________________________________________________________________

найменування виробу/продукції (торговельна марка, тип/номер моделі, модифікація, артикул, 

_____________________________________________________________________________

номер партії / серія) та інша інформація про об’єкт)

2. Загальна площа _______ кв. м, з висотою до стелі _______ м та об’ємом _______ куб. м.

3. Загальний стан об’єкта:

технічний ____________________________________________________________________

(нормальний, задовільний, непридатний до нормальної експлуатації, аварійний, не визначався)

санітарний ___________________________________________________________________

(задовільний, незадовільний)

4. Стан приміщень ____________________________________________________________

(чисті або захаращені, сухі або сирі, з ознаками підтоплення (затоплення))

5. Стан входів, додаткових аварійних виходів _____________________________________

_____________________________________________________________________________

захищено від атмосферних опадів павільйонами або навісами, обладнано засобами

_____________________________________________________________________________

для доступу осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення)

6. Стан системи вентиляції _____________________________________________________

(передбачено / не передбачено, наявність, цілісність, комплектність, чистота,

_____________________________________________________________________________

природна вентиляція, механічна вентиляція або примусова, припливна вентиляція і витяжна тощо)

7. Стан системи водопостачання _________________________________________________

(централізоване водопостачання або інше джерело, наявність,

_____________________________________________________________________________

кількість та місткість безнапірних та напірних баків для питної води, інших ємностей для питної води)

8. Стан системи каналізації _____________________________________________________

(передбачено / не передбачено, наявність, цілісність, 

_____________________________________________________________________________

справність та чистота)

санвузли _____________________________________________________________________

(наявність, кількість, стан санітарних приладів (душових, кранів, унітазів,

_____________________________________________________________________________

умивальників)

вигрібні ями, пудр-клозети, виносні баки (ємності для нечистот) (для неканалізованих об’єктів)

_____________________________________________________________________________

(наявність, тип, кількість, загальний об’єм, можливість очищення, справність, місце встановлення)

9. Стан системи опалення ______________________________________________________

(передбачено / не передбачено, наявність, цілісність, справність)

10. Стан системи електропостачання та електроосвітлення __________________________

_____________________________________________________________________________

та справність електрообладнання, наявність люмінесцентних ламп, 

_____________________________________________________________________________

резервних систем електропостачання (освітлення), заземлення електрообладнання)

11. Засоби зв’язку та оповіщення ________________________________________________

(наявність гучномовців, радіоточки, 

_____________________________________________________________________________

стаціонарної телефонної мережі, стаціонарних телефонних апаратів, наявність доступу до мережі «Інтернет»,

_____________________________________________________________________________

зокрема шляхом бездротового з’єднання, та інші засоби)

12. Протипожежний стан:

автоматичні системи пожежогасіння та сигналізації ________________________________

_____________________________________________________________________________

наявність, справність)

наявність первинних засобів пожежогасіння _______________________________________

_____________________________________________________________________________

наявність вогнегасників тощо згідно з нормами)

13. Облаштування засобами для забезпечення інклюзивності _________________________

_____________________________________________________________________________

входів/виходів, інших засобів та їх справність)

14. Наявність точки доступу до мережі «Інтернет» _________________________________

_____________________________________________________________________________

та справність, у тому числі наявність доступу до мережі «Інтернет» через Wi-Fi)

15. Інша інформація ___________________________________________________________

(вказується інформація щодо захисних властивостей, документів, 

_____________________________________________________________________________

що підтверджують їх наявність (скановані копії додаються окремо), для закладу освіти вказується його код

_____________________________________________________________________________

в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, Програмно-апаратному комплексі

_____________________________________________________________________________

«Автоматизований інформаційний комплекс освітнього менеджменту» (Державній інформаційній системі освіти),

_____________________________________________________________________________

 облаштування приміщень для проведення навчального процесу, а також інша інформація за потреби)

 

Висновок
про можливість використання об’єкта (будівлі, споруди, приміщення) для укриття населення

Об’єкт (будівлю, споруду, приміщення) ________________________________________

_____________________________________________________________________________,

для укриття населення та включити до фонду захисних споруд цивільного захисту)

для укриття __________________________________________________________________

(категорія населення, що укривається)

у загальній кількості __________________________________________________________

(розрахункова місткість відповідно до ДБН В.2.2-5:2023

________________________________________________________________________ осіб

«Захисні споруди цивільного захисту»)

як __________________________________________________________________________

(найпростіше укриття, первинне (мобільне) укриття, 

____________________________________________________________________________

споруда подвійного призначення із захисними властивостями сховища або протирадіаційного укриття

____________________________________________________________________________

(для введеної в експлуатацію частини станції метрополітену)

Обставини, що унеможливлюють укриття населення в об’єкті (будівлі, споруді, приміщенні) або перелік рекомендованих заходів, що необхідно виконати для можливості використання об’єкта (будівлі, споруди, приміщення) для укриття населення: __________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Особи, які склали цей Акт:

____________________________________ (посада)	_______________ (підпис)	________________________________ (Власне ім’я, ПРІЗВИЩЕ)
____________________________________ (посада)	_______________ (підпис)	________________________________ (Власне ім’я, ПРІЗВИЩЕ)
____________________________________ (посада)	_______________ (підпис)	________________________________ (Власне ім’я, ПРІЗВИЩЕ)
З цим Актом ознайомлений:
____________________________________  (власник об’єкта (будівлі, споруди, ____________________________________ приміщення) або уповноважена ним особа) ____________________________________	_______________ (підпис)	________________________________ (Власне ім’я, ПРІЗВИЩЕ)
М. П. (за наявності)