Акт про відмову працівника пройти до укриття (безпечного простору) під час оголошення сигналу «Повітряна тривога»

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «_________________»

ТОВ «____________»

 

 

АКТ №__

про відмову працівника пройти до укриття (безпечного простору)
під час оголошення сигналу «Повітряна тривога»

 

 

Цей акт складено про те, що «__» ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв. після отримання офіційного сигналу «Повітряна тривога» (зазначити рівень загрози: «жовтий» / «червоний») та проведення відповідного внутрішнього оповіщення: 

 

Ми, що нижче підписалися: 

__________________________ ______________________ - укладач акта; 

__________________________ ______________________ - свідок; 

__________________________ ______________________ - свідок, 

зафіксували факт того, що працівник(ця): ____________________________, який(яка) обіймає посаду _______________________________, був(ла) особисто поінформований(а) про: 

- факт оголошення сигналу «Повітряна тривога» та встановлений рівень загрози; 

- необхідність негайно припинити виконання робіт та пройти до визначеного укриття (або безпечного простору) за адресою: ___________________________________________; 

- встановлені на підприємстві маршрути евакуації та вимоги Інструкції щодо дій працівників під час повітряної тривоги, затвердженої наказом ТОВ «__________________» від__.__.20__ №___; 

- наявність підвищеної загрози для життя та здоров’я у разі перебування у непристосованому приміщенні. 

Незважаючи на отримане повідомлення та роз’яснення щодо правил безпеки, працівник(ця) ______________________ відмовився(лася) залишити робоче місце та пройти до укриття (безпечного простору). 

 

Причина відмови (зі слів працівника(ці), за наявності):_______________________________.

 (наприклад: «вважаю загрозу відсутньою», «бажаю продовжувати роботу», відмовився(лася) надавати пояснення тощо) 

 

Цим актом засвідчуємо, що: 

1.                   Працівникові(ці) було роз’яснено його(її) обов’язок дотримуватися встановленого на підприємстві порядку безпеки та право на захист життя. 

2.                   Будь-який фізичний примус до працівника(ці) не застосовувався. 

3.                   Цей акт складено для фіксації належного виконання роботодавцем обов’язків щодо оповіщення й організації укриття персоналу та особистого рішення працівника. 

 

 

Підписи осіб, які склали акт: 

_________________/ __________________

_________________/ __________________

_________________/ __________________

 

Відмітка працівника про ознайомлення: 

З актом ознайомлений(а), один примірник отримав(ла):
__________________ / ___________________

__.__.20__

(у разі відмови працівника від підписання акта робиться запис нижче) 

 

Відмітка про відмову від підпису:

Працівник(ця) ___________________ від ознайомлення з цим актом та підписання його у присутності свідків відмовився(лася). 

Підписи свідків відмови від підпису: 

__________________ /_________________ 

__________________ / ________________