Індивідуальна контрольна книжка водія

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали)

Посвідчення водія: серія _____________ № __________, видане ________________________________________________

Перевізник______________________________________________________________________________________________
(найменування та місцезнаходження)

на____________20__року
(обліковий період)

Дата

Марка та реєстраційний номер колісного транспортного засобу

Маршрут руху

Показник одометра

Початок робочої зміни (год., хв.)

Тривалість перерви між періодами керування за зміну (год., хв.)

Кінець робочої зміни (год., хв.)

Тривалість (год., хв.)

Підпис водія

Відмітки про перевірки

початковий

кінцевий

загальний пробіг

початок перерви між періодами керування

кінець перерви між періодами керування

змінного періоду керування

міжзмінного відпочинку