Відомість видачі бланків спеціального військового обліку

Поряд-ковий номер

Прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) особи, якій видано витяг з наказу про бронювання

Дата та номер наказу, строк дії

Дата видачі, підпис

Дата вилучення у військовозобов’язаного витягу з наказу про бронювання

Дата та номер документа, за яким витяг з наказу про бронювання надіслано  територіальному центру комплектування та соціальної підтримки (відповідному підрозділу Центрального управління та/або регіональному органу СБУ, відповідному підрозділу Служби зовнішньої розвідки, відповідному підрозділу розвідувального органу Міноборони)

Підпис особи, відповідальної за ведення військового обліку