Повідомлення про виплату страхових коштів застрахованим особам

_____________________________________________________________________________________
Найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) страхувальника

Місцезнаходження / зареєстроване або задеклароване місце проживання/перебування:
_____________________________________________________________________________________

Номер телефону: ______________________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті
_____________________________________________________________________________________

Відомості про застраховану особу

Дані листка непрацездатності / свідоцтва про смерть

Дата виплати коштів застрахованій особі

Сума виплати (в гривнях з копій-
ками)

№ з/п

Прізвище

Власне ім'я

По батькові (за наяв-
ності)

Реєстра-
ційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України

серія*

номер

1

2

3

4

5

6

7

8

9

____________
* Не застосовується для листка непрацездатності, сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності.

Керівник / уповноважена особа                    

                     підпис

Дата