Акт про нещасний випадок невиробничого характеру

 

Додаток 3 до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру

 

Форма НТ ЗАТВЕРДЖУЮ ___________________________ (посада, ініціали та прізвище) ___________________________ (підпис) «___» _______________ 200_ р. М. П.

 

 

АКТ № ____
про нещасний випадок невиробничого характеру

 

1.________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

2. Дата народження
	(число, місяць, рік)

3. Стать

 

 

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного
віку, учень, студент

 

5. Дата і час нещасного випадку		число		місяць		рік

 

	годин		хвилин

6. Адреса потерпілого:

Автономна Республіка Крим, область

район

                 

населений пункт

вулиця, будинок, квартира

 

7. Місце, де стався нещасний випадок

 

 

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

9. Подія, що призвела до нещасного випадку

 

10. Причини нещасного випадку

 

11. Наслідки нещасного випадку
	(смертельний, не смертельний)

 

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп’яніння, тверезий

 

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

 

№ п/п

Зміст заходу

Виконавець — посада, місце роботи, ініціали та прізвище

Термін виконання

 

14. Висновок комісії

__________________________________________________________________________________________
(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

 

15. Назва організації, яка проводила
розслідування

Голова комісії	____________ (посада)	__________ (підпис)	____________________ (ініціали та прізвище)
Члени комісії	____________ (посада)	__________ (підпис)	____________________ (ініціали та прізвище)
	____________ (посада)	__________ (підпис)	____________________ (ініціали та прізвище)

 

«___» _______________ 200_ р.

ПОЯСНЕННЯ
до заповнення акта за формою НТ про нещасний випадок невиробничого характеру

 

Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до загальноприйнятих (установлених) термінів, міжгалузевих і спеціально розроблених класифікаторів.

Коди слід вносити до прямокутників, які розташовані з правого боку аркуша.

Кодифікуванню підлягають акти за формою НТ, які складені у разі нещасного випадку із смертельним наслідком.

Пункт 2. Зазначається число, місяць і рік народження, а у прямокутнику — вік потерпілого (кількість повних років) на час настання нещасного випадку.

Наприклад:

45 років і 5 місяців —

45

 

Пункт 3. Стать: 310 — чоловіча, 320 — жіноча.

Пункт 4. Рід занять: 410 — працюючий, 420 — непрацюючий, 430 — дитина дошкільного віку, 440 — учень, 450 — студент.

Наприклад:

Працюючий —

410

 

Пункт 5. У першому рядку число та місяць зазначаються за їх порядковими номерами, а рік — двома останніми цифрами.

Наприклад:

1 грудня 2000 р. —

0

1

1

2

0

0

 

У другому рядку зазначається час, коли стався нещасний випадок.

Наприклад:

12 год. 20 хв. —

1

2

2

0

 

Пункт 6. Заповнюється відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).

Пункт 7. Заповнюється відповідно до Класифікатора місця подій, зазначеного у додатку 6.

Пункт 9. Заповнюється відповідно до Класифікатора подій, що призвели до нещасного випадку, зазначеного у додатку 4.

Пункт 10. Заповнюється відповідно до Класифікатора причин нещасного випадку, зазначеного у додатку 5. У прямокутнику зазначається основна причина нещасного випадку.

 

Пункт 11. У разі смерті потерпілого зазначається —

0

 

Пункт 12. Перебування потерпілого в стані алкогольного сп’яніння — 121, наркотичного — 122, тверезий — 123.

Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.

Пункт 15. Заповнюється відповідно до загального міжгалузевого класифікатора «Система позначення органів державного управління» (СПОДУ) або загального міжгалузевого класифікатора «Єдиний державний реєстр підприємств та організацій України» (ЄДРПОУ).