Заключний акт за результатами періодичного медичного огляду працівників (наказ МОЗ №1393)

Комісія у складі:
голови Комісії ________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
лікарів: ______________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), посада)

представників роботодавця ____________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), посада)

представників профспілкової організації __________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), посада)

За участі:

Лікаря з гігієни праці ЦКПХ відповідної адміністративно-територіальної одиниці _____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування ЦКПХ)

Лікаря з гігієни праці територіального органу
центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику в сфері промислової безпеки, охорони та гігієни праці: ________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), посада)

установила:

N з/п

Кількість працівників, які підпадають під дію шкідливих чи небезпечних виробничих факторів і факторів трудового процесу

Підлягало огляду за планом (осіб)

Оглянуто (осіб)

% виконання

усього

жінок

усього

жінок

усього

жінок

1

2

3

4

5

6

7

8

1

Усього працівників, з них:

осіб віком до 21 року

осіб пенсійного віку, що працюють

осіб, стаж роботи яких більше 10 років

2

Підпадають дії шкідливих, важких та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу:

2.1

хімічні речовини (указати назви)

пил

2.2

шкідливі речовини біологічного походження (указати назви):

шум

інфразвук

ультразвук вібрація (загальна, локальна)

неіонізуючі випромінювання

іонізуючі випромінення

мікроклімат

освітлення

важкість праці

напруженість праці

вплив канцерогенів, мутагенів та/або біологічних агентів

2.3

працівники, які зайняті на роботах, де є потреба в професійному доборі

2.4

змінний режим роботи із залучення до роботи у нічний час

3. При огляді виявлено:

3.1. Кількість працівників з підозрою на професійне захворювання (отруєння) усього __________, з них кількість працівників, яким підтверджено діагноз професійне захворювання (отруєння), у тому числі професійний рак _____________, з них жінок ______________

3.2. Кількість працівників, які вперше одержали інвалідність з професійного захворювання, ______

3.3. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу внаслідок професійного захворювання вперше _____________________________________________________________

3.4. Кількість працівників, які підлягають дообстеженню, усього ____, з них жінок _____________

3.5. Кількість працівників, у яких уперше виявлені загальні захворювання, усього _____, з них жінок _________

3.6. Кількість працівників, які потребують тимчасового переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________

3.7. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________

3.8. Кількість працівників, яких необхідно направити до експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи, усього ________

3.9. Кількість працівників, яким установлено діагноз професійного захворювання (отруєння) за останні 5 років усього ________, з них жінок ____________

3.10. Кількість працівників, які підлягають направленню: ____________________________________

3.10.1. На амбулаторне лікування __________________

3.10.2. На стаціонарне лікування ____________________

3.10.3. На санаторно-курортне лікування ______________

3.10.4. У закладах охорони здоров'я __________, у тому числі у профпатологічні ____________

3.11. Кількість працівників, які потребують дієтичного харчування і лікувально-профілактичного харчування, _________

3.12. Кількість працівників, які перебувають на диспансерному нагляді на кінець звітного року, усього ____________ за формами патології згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10).

4. Перевірено результати виконання заходів попереднього Заключного акта від ____ року _____________________________________________________________________________________
(перелічити)

4.1. Невиконані санітарно-профілактичні та санітарно-гігієнічні заходи _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(перелічити)

Причини невиконання _______________
(перелічити)

________
(усього)

_______
(%)

у тому числі жінок

_________
(усього)

_______
(%)

Кількість не оглянутих
________________
(перелічити)

________
(усього)

_______
(%)

у тому числі жінок

_____________
(усього)

_______
(%)

4.2. Рекомендовані оздоровчі заходи

Голова Комісії

______________

_____________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

Представник первинної профспілкової організації (або представник трудового колективу)

М. П. (за наявності)

________________

_____________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

Лікар з гігієни праці ЦКПХ

М. П. (за наявності)

_____________
(підпис)

_____________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

Лікар з гігієни праці територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику в сфері промислової безпеки, охорони та гігієни праці:

_____________
(підпис)

_____________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

Роботодавець (представник)
___________________________

__________________
(підпис)
М. П.(за наявності)

_____________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ