Список працівників, які підлягають проходженню періодичного медичного огляду (Наказ 1393)
Додаток 2
до Порядку організації та проведення
обов'язкових медичних оглядів
працівників певних категорій
(пункт 8 розділу III)
|
||||||
Список
працівників, які підлягають проходженню періодичного медичного огляду
у 20__ році (примірник № __)
________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, відомча належність)
|
|
Табельний N з/п |
Цех, дільниця |
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) |
Стать (чоловіча / жіноча) |
Дата народження |
Професія (посада) за ДК 003:20102
|
Стаж роботи в даних умовах (роки, місяці) |
Дата останнього огляду |
Назва шкідливих чи небезпечних виробничих факторів і N рядків таблиці Переліку шкідливих чи небезпечних виробничих факторів і факторів трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників, згідно з додатком 4 до цього Порядку |
Назва і N рядків таблиці Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичний) медичний огляд працівників, згідно з додатком 5 до цього Порядку |
Підлягає огляду1 |
|
|
Номер з/п |
лікарів |
лабораторні, функціональні та інші дослідження (зазначити які) |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________
1Графи 12 та 13 таблиці заповнюються Комісією.
2 Національний класифікатор України «Класифікатор професій» ДК 003:2010, затверджений наказом Державного комітету України з питань технічного регулювання та споживчої політики від 28 липня 2010 року № 327.
|
Представник кадрової служби |
_________ |
_________________________ |
|
Керівник (спеціаліст) служби охорони праці або посадова особа, на яку роботодавцем покладено виконання функцій з охорони праці |
_________ |
_________________________ |
|
Лікар з гігієни праці територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику в сфері промислової безпеки, охорони та гігієни праці |
_________ |
________________________ |
|
Представник первинної профспілкової організації (або представник трудового колективу) |
_____ |
_____________ |
