Протокол опитування свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (гострого професійного захворювання (отруєння) / аварії)

_______________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи,
_______________________________________________
професія, посада,
_______________________________________________
місце роботи та проживання,
_______________________________________________
контактні телефони)

Запитання:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Відповідь:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Протокол прочитав
(прочитала), з моїх слів
записано вірно

_______________
(підпис)

____________________________
(ініціали та прізвище)

____________________________________
(посада особи, яка проводила опитування)

_______________
(підпис)

____________________________
(ініціали та прізвище)

____________________________________
(дата опитування)