Відомість обліку робочого часу та відпочинку водія

Перевізник ___________________________________________________________________________
(найменування та місцезнаходження для юридичних осіб та прізвище, ім'я, по батькові та місце
проживання для фізичних осіб)
на ___________________ 20__ року
(обліковий період)

Дата 

Номер маршруту або назви початкового та кінцевого пунктів 

Вид сполучення:
М, Пр, ММ

Початок робочої зміни (год., хв.) 

Кінець робочої зміни (год., хв.) 

Тривалість (год., хв.) 

змінного періоду керування 

змінної перерви 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

1 

план. 

факт. 

2 

план. 

факт. 

3 

план. 

факт. 

Перевізник 

___________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

"___" __________ 20__ року