Акт про відмову пацієнта від переміщення в укриття

КОМУНАЛЬНЕ НЕКОМЕРЦІЙНЕ ПІДПРИЄМСТВО «_____________________________________________»

 

 

АКТ №__

про відмову пацієнта від переміщення в укриття

 

 

Ми, що нижче підписалися:

_______________________________ ___________________________,

_______________________________ ___________________________,

_______________________________ ___________________________,

склали цей акт про те, що «__» ________ 20__ року о __ год __ хв у приміщенні ____________________________________________ під час оголошення сигналу «Повітряна тривога» пацієнту:

ПІБ: _____________________________

Дата народження: __.__.20__

Відділення / палата: _______________

було запропоновано переміститися до укриття закладу за місцем розташування: _____________________________________________________________.

 

Пацієнту було роз’яснено необхідність переміщення до укриття у зв’язку з оголошенням повітряної тривоги, а також можливі ризики для життя та здоров’я  у разі можливого ракетного чи дронового удару.

Незважаючи на надані роз’яснення та запропоновану допомогу в переміщенні, пацієнт від переміщення до укриття відмовився.

 

Причина відмови (зі слів пацієнта, за наявності):___________________________________.

 

 

 

Підпис пацієнта про підтвердження факту відмови:

_____________ /____________________

__.__.20__