Акт визначення категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичним оглядам

АКТ

визначення категорії працівників, які підлягають

^{(назва підприємства, відомча належність)}

від “____” _____________ 200_ р.

Лікарем з гігієні праці__________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

_____________________________________________________________________________

^{(назва закладу державної санепідслужби)}

за участю роботодавця______________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

та представника профспілкової організації або уповноваженої працівниками особи________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

визначено категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду в 20______ році.

 

№ з/п	Назва цеху (дільниці)	Професія (посада) за ДК 003:2010	Кількість працівників за цією професією (тільки для періодичних медичних оглядів)	Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів в Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язкові попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Назва робіт і № пункту та підпунктів в Переліку робіт, при виконанні яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Кількість осіб, які підлягають огляду (тільки для періодичних медичних оглядів)
						всього	у т.ч. жінок
1	2	3	4	5	6	7	8
Усього

Лікар з гігієни праці      __________        ____________________________

МП

МП

Представник профспілкової

організації (вповноважена особа) _____   ______________________________