Перевізник ___________________________________________________________________________
(найменування та місцезнаходження для юридичних осіб та прізвище, ім'я, по батькові та місце
проживання для фізичних осіб)

Робочі зміни 

Початок робочої зміни
(год., хв.)

Кінець робочої зміни
(год., хв.)

1 

2 

3 

Водії
(прізвище, ініціали)

Числа місяця  

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

... 

31 

Перший 

Другий 

Третій 

Перевізник 

___________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

"___" __________ 20__ року