Направлення на обов'язковий медичний огляд працівника

Додаток 3

до пункту 2.4

Порядку проведення медичних оглядів

працівників певних категорій

 

НАПРАВЛЕННЯ

на обов’язковий попередній медичний огляд працівника

Прізвище _____________________________________________________________________

Ім’я _________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________

Обрана професія (посада) за ДК 003:2010__________________________________________

Характеристика умов праці: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників)

_____________________________________________________________________________

(Назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників)

 

Дата ____________________

(число, місяць, рік)

 

(зворотний бік)

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Заступник головного лікаря

з лікувальної роботи

______________         ___________________

(підпис)           (прізвище та ініціали)

М.П.

Прізвище_____________________________________________________________________

Ім’я__________________________________________________________________________

По батькові___________________________________________________________________

Рік народження________________________________________________________________

Працевлаштовується за професією (посадою)______________________________________

Висновок медичної комісії

Придатний (не придатний) до роботи_____________________________________________

За професією за ДК 003:2010 ___________________________________________________

(перелічити фактори виробничого середовища)

у несприятливих умовах праці.

 

 

Лікар-терапевт цехової (територіальної, лікарняної) дільниці

_____________           ______________________

(підпис)               (прізвище, ініціали)

 

Особиста печатка

 

Заступник головного лікаря з лікувальної роботи _____________          _____________

 

Особиста печатка

Печатка ЛПЗ

 

Дата «____» ______________