Повідомлення про зміну облікових даних військовозобов’язаних працівників (додаток 4)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміну облікових даних

 

1. Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)

______________________________________________________________

2. Реєстраційний номер облікового запису Єдиного державного реєстру призовників, військовозобов’язаних та резервістів ______________________________________________________________

3. Військово-обліковий документ: серія _____ № _______________, виданий ___  _______  _____ р.

4. Номер військово-облікової спеціальності _____________________________

5. Військове звання _________________________________________________

6. Дата народження _________________________________________________

7. Зміна облікових даних ____________________________________________

__________________________________________________________________

8. Підстава для зміни облікових даних _________________________________

__________________________________________________________________

(найменування документа, номер та дата видачі)

9. Перебування на військовому обліку ________________________

______________________________________________________________

територіального центру комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ,

  відповідного підрозділу розвідувального органу)

10. Адреса місця проживання ________________________________

______________________________________________________________

 

________________________ (найменування посади керівника державного органу, органу місцевого самоврядування, підприємства, установи, організації)

__________ (підпис)

______________________ (ініціали (ініціал власного імені) та прізвище)