Повідомлення про декларування/реєстрацію (зняття із задекларованого/зареєстрованого) місця проживання призовників, військовозобов’язаних та резервістів

Поряд-ковий номер

Прізвище, власне ім’я та по батькові
(за наявності), дата народження

Категорія (призовник, військово-зобов’язаний, резервіст)

Серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення військово-зобов’язаного)*

Військове звання*

Військово-облікова спеціальність*

Найменування
районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки (органу СБУ, підрозділу Служби зовнішньої розвідки), де перебував на військовому обліку

Місце проживання

Адреса задекларованого (зареєстрованого) місця  проживання, дата реєстрації

Дата зняття із задекларованого (зареєстрованого) місця проживання

_____________________________________________________
(найменування посади керівника органу, що здійснює
реєстрацію місця проживання фізичних осіб)

______________
(підпис)

________________________________________
(ініціали (ініціал власного імені) та прізвище)