Протокол огляду місця, де стався (сталося/сталася) нещасний випадок (гостре професійне захворювання (отруєння) / аварія)

Додаток 5
до Порядку

з __________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на (в) ______________________________________________________________________________
(найменування підприємства, установи, організації)

Комісія (спеціальна комісія) у складі:

голови

____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

____________________________
(посада, місце роботи)

членів комісії

____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

____________________________
(посада, місце роботи)

___________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

____________________________
(посада, місце роботи)

у період з ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__ р. до __ год. __ хв. ___ ____________ 20__ р. оглянула місце, де стався нещасний випадок, сталося гостре професійне захворювання (отруєння) (сталася аварія) _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(детально описується місце нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння);
наявність обладнання, устатковання, інструментів, пристосувань;
_________________________________________________________________________________________
їх технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів щодо безпечної експлуатації;
_________________________________________________________________________________________
відомості щодо збереження обстановки на робочому місці у такому стані, в якому вона була на момент настання
нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії)

Голова комісії

_____________________
(підпис)

__________________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії

_____________________
(підпис)

__________________________
(ініціали, прізвище)

_____________________
(підпис)

__________________________
(ініціали, прізвище)