Ескіз місця, де стався (сталося/сталася) нещасний випадок (гостре професійне захворювання (отруєння) / аварія)

Додаток 6
до Порядку

з __________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на (в) ______________________________________________________________________________
(найменування підприємства, установи, організації)

До події

Після події

Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів

Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Ескіз склав

_________________________
(посада)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

Голова комісії

_______________________
(підпис)

____________________________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії

_______________________
(підпис)

____________________________________
(ініціали, прізвище)

_______________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)