Екстрене повідомлення про звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок / гостре професійне захворювання (отруєння)

______________________________________
(найменування закладу охорони здоров’я,

______________________________________
ініціали та прізвище керівника)

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого з посиланням на нещасний
випадок / гостре професійне захворювання (отруєння)

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого _____________________________________

________________________________________________________________________________

2. Вік (повних років) _________________________________________________________

3. Місце проживання ________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства (установи, організації), де працює потерпілий, контактний телефон підприємства та потерпілого___________________________

5. Попередній діагноз ________________________________________________________

Попередній висновок про ступінь тяжкості травми потерпілого ____________________

________________________________________________________________________________

Анамнез захворювання _______________________________________________________

6. Дата: травмування / захворювання (отруєння) ___ _______ 20__ р.

встановлення діагнозу ____ ________ 20__ р.

госпіталізації ____ ________ 20__ р.

7. Місце госпіталізації _______________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров’я)

8. Небезпечний або шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування / гостре професійне захворювання (отруєння) _________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації ___ __________ 20__ р. ___ год. __ хв.

___________________________________________ (посада особи, яка надіслала повідомлення)	____________ (підпис)	_______________ (ініціали та прізвище)
__________________________________________ (посада особи, яка одержала повідомлення)	____________ (підпис)	________________ (ініціали та прізвище)