Відмова у виплаті лікарняного через алкогольне сп'яніння: дії

Відмову в оплаті днів лікарняного з позначкою «алкогольне сп’яніння» слід обґрунтувати посиланням на підставу з ст. 16 Закону №1105 про неприпустимість допомоги при непрацездатності внаслідок алкогольного сп’яніння, при цьому перший «чистий» лікарняний оплачуєте, другий з позначкою «алко» не оплачуєте, третій «чистий» знову підлягає розгляду і оплаті на загальних підставах.

Обґрунтування

Стаття 16 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» прямо передбачає, що допомога по тимчасовій непрацездатності не надається у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних із таким сп’янінням. Саме на цю норму ви посилаєтеся в протоколі або рішенні уповноваженого як на підставу для відмови. ст. 16 від 23.09.1999 №1105-XIV

МОЗ встановив, що якщо хоч в одному медичному висновку одного страхового випадку є відмітка про алкогольне та/або наркотичне сп’яніння як причину тимчасової непрацездатності, ця інформація відображається у всіх е‑лікарняних, що складають один страховий випадок. Тобто «ознака алко» поширюється на весь страховий випадок, який об’єднує такі лікарняні. Про внесення змін до Порядку видачі (формування) листків непрацездатності в Електронному реєстрі ...

Якщо перший лікарняний п’ять днів «чистий», а потім з’являється другий з позначкою «алко» у тому ж страховому випадку, допомога не надається за дні, які відносяться до періоду, спричиненого алкогольним сп’янінням. Конкретну межу визначаєте за датами медичних висновків та періодами непрацездатності.

Третій «чистий» лікарняний підлягає оплаті, якщо він оформлений як новий страховий випадок і не містить ознаки алкогольного сп’яніння. У такому разі до нього застосовуєте загальні правила призначення та оплати допомоги, з урахуванням загального порядку ст. 22 Закону №1105. ст. 16 від 23.09.1999 №1105-XIV

У протоколі або рішенні уповноваженого із соцстрахування формулюєте підставу, наприклад: «Відмовити у призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності за період з … по … на підставі ст. 16 Закону України від 23.09.1999 №1105-XIV, у зв’язку з тим, що тимчасова непрацездатність настала внаслідок алкогольного сп’яніння, про що свідчить медичний висновок / е‑лікарняний». Це фіксує законну причину відмови.

Алгоритм дій

1. Перевірити в Електронному реєстрі, чи всі три лікарняні об’єднані в один страховий випадок, та чітко виписати періоди кожного листка. Це потрібно, щоб зрозуміти, на які дні поширюється ознака «алко».

2. Для першого «чистого» лікарняного прийняти рішення про оплату згідно зі звичайним порядком, якщо він не потрапляє у період, позначений як наслідок алкогольного сп’яніння. Рішення оформлює уповноважений або комісія із соцстрахування.

3. Для другого лікарняного з позначкою «алкогольне сп’яніння» підготувати рішення про відмову в наданні допомоги за період, який відноситься до такого сп’яніння, із прямим посиланням на ст. 16 Закону №1105. Рішення оформлюєте наказом, протоколом чи іншим внутрішнім документом.

4. Письмово повідомити працівника про відмову в оплаті днів, пов’язаних із алкогольним сп’янінням, із зазначенням підстави (ст. 16 Закону №1105) та порядку оскарження. Це захищає роботодавця від претензій і контролюючих органів.

5. Третій «чистий» лікарняний розглядати окремо як потенційно новий страховий випадок. Якщо в ньому немає ознаки «алко» та немає інших підстав для відмови, прийняти рішення про оплату в загальному порядку.

Підсумково, ключова підстава для відмови у виплаті за «алкогольні» дні – ст. 16 Закону №1105, а дії роботодавця полягають у правильному розмежуванні періодів, документальному оформленні відмови та окремому розгляді «чистих» лікарняних.