Заява про повернення коштів з рахунків ЄСВ

N

Реквізит

1

2

Найменування органу ДПС, куди подається Заява

3

Код згідно з ЄДРПОУ Платника - юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки Платника - фізичної особи (серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)

4

Найменування або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) (для фізичних осіб) Платника:

5

Рахунок, на який було сплачено кошти

6

Реквізити розрахункового документа

7

Сума, що підлягає поверненню
(грн, коп.)

8

Напрям перерахування надміру та/або помилково сплачених коштів, що повертаються:
(обрати потрібне)

9

Номер рахунку, на який повертаються кошти*

Копія розрахункового документа додається.

Керівник**

_____________
(підпис)

_____________________________
прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

____________
* Не заповнюється у разі вибору напряму перерахування надміру та/або помилково сплачених коштів на єдиний рахунок (п. 8.3 Заяви);

** Застосовується у разі заповнення юридичною особою.