Список працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам
Додаток 2
до пункту 2.3 Порядку
проведення медичних оглядів
працівників певних категорій
Затверджено
Роботодавець
__________________________________
(найменування підприємства)
___________ ____________________
(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)
МП „____” _________ 20__ р.
СПИСОК
працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам _____________________ у 20__ р.
(найменування підприємства)
|
№ п\п |
Цех, дільниця |
Прізвище, і’мя, по батькові |
Стать (ч\ж) |
Дата і рік народження |
Професія, (посада) за ДК 003:2010 |
Стаж роботи в даних умовах |
Дата останнього медогляду |
Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників |
Назва робіт і № пункту та підпунктів переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників |
Підлягає огляду(1) |
|
|
лікарів
|
Лабораторні, функціональні та інші дослідження |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Графи 11 та 12 заповнюються комісією ЛПЗ, що проводить медичний огляд.
Уповноважена роботодавцем особа ____________________ _____________________
(підпис)
(прізвище, ім’я, по батькові)
Погоджено:
Лікар з гігієни праці
____________________ ______________________
(підпис)
(прізвище, ім’я, по батькові)
МП “____” __________________ 20__ р.
Коментарів ще немає