Закон 1105 містить таку підставу у відмові в оплаті лікарняного як симуляція хвороби. Так допомога по тимчасовій непрацездатності не надається у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи чи інших обов’язків або симуляції хвороби(ст. 16 Закону 1105 https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1105-14#Text ). Рішення про призначення страхової виплати приймається страхувальником або уповноваженими ним особами. Страхувальник або уповноважені ним особи здійснюють контроль за правильністю нарахування і своєчасністю здійснення страхових виплат, приймають рішення про відмову в призначенні або припинення страхових виплат (повністю або частково), розглядають підставу і правильність видачі документів, які є підставою для надання страхових виплат. Тобто страхувальник має прийняти рішення про оплату ЛН або про відмову в ого оплаті.
Водночас фактично страхувальник часто позбавлений можливості перевірити інформацію стосовно обставин отримання працівником листка непрацездатності, адже керується лише даними, зазначеними у листку. Відповідно для перевірки обгрунтованості видачі листка непрацездатності страхувальник може звернутись до ПФУ. Підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності. Він формується в Електронному реєстрі листків непрацездатності на підставі інформації про медичний висновок у разі ідентифікації пацієнта як застрахованої особи в реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування. Застраховані особи, які в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності, порушують встановлений лікарем режим, не виконують інструкцій, рекомендацій фахівців з реабілітації, або не з’являються без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі лікарсько-консультативною комісією чи МСЕК, втрачають право на її отримання з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності.
Тобто, у випадках коли лікарем встановлено факт порушення пацієнтом призначеного ним режиму лікування, формується новий медичний висновок із зазначенням дати та виду порушення режиму лікування. Це передбачено Порядком формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність в Реєстрі медичних висновків електронної системи охорони здоров’я, затвердженого Наказом МОЗ України від 01.06.2021 року №1066. Такий лікарняний є підставою для припинення страхової виплати.
До порушення режиму лікування можуть відноситись:
відмова від огляду МСЕК та госпіталізації;
невиконання рекомендацій лікаря;
самовільне залишення закладу охорони здоров’я;
навмисне заподіяння шкоди своєму здоров’ю або симуляція хвороби, тощо.
ТОбто в будь-якому випадку роботодавець самостійно не може встановити акт симуляції. Якщо така відмітка буде в ЛН, то тоді це буле підствою для відмои в оплаті ЛН

Раді допомогти, звертайтесь ще!