В довільній формі. Текст може бути наприклад, таким: «Керуючись ч. 1 ст. 22 ЗУ «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» повідомляємо, що комісія із соціального страхування (уповноважений) прийняли рішення не оплачувати листок непрацездатності №… за період з…, у зв’язки з тим, що допомогу по тимчасовій непрацездатності призначили на основному місці роботи».

Раді допомогти, звертайтесь ще!