Оплата лікарняних при тривалому лікуванні: нюанси та правила

Ні, це не помилка, і так, ви можете оплачувати 2‑й і 3‑й е‑лікарняні як продовження 1‑го за рахунок ПФУ за загальними правилами одного випадку непрацездатності, дотримуючись вимог щодо строків прийняття рішення та подання заяви‑розрахунку.

Обґрунтування

1. Один страховий випадок і продовження е‑лікарняних
Якщо кілька е‑лікарняних мають один номер випадку тимчасової непрацездатності і йдуть безперервно один за одним, вони утворюють один страховий випадок, а дні понад перші 5 оплачуються за рахунок ПФУ. Це підтверджується підходом, за яким при паперовому ЛН, що продовжує електронний ЛН, їх розглядають як один випадок і це впливає на розмежування: перші 5 днів – коштом роботодавця, з 6‑го дня – коштом ПФУ, про що прямо зазначено при продовженні електронного ЛН паперовим у матеріалі щодо застосування листків непрацездатності відповідно до наказу № 1066.

2. Статус «готовий до сплати» і строки рішень
Лікарняний вважається виданим через 7 днів після закриття і набуває статусу «готовий до сплати (виданий)», після чого роботодавець може працювати з ним, тобто приймати рішення про оплату та формувати заяву‑розрахунок до ПФУ, як передбачено п. 3 розд. ІІ Порядку № 1234. Далі роботодавець зобов’язаний ухвалити рішення про призначення допомоги або відмову не пізніше 10 робочих днів з дня надходження (видання) лікарняного і подати заяву‑розрахунок до ПФУ протягом 5 робочих днів з дня ухвалення такого рішення, що випливає зі ст. 24 Закону № 1105‑XIV.

3. Оплата першого, другого і третього е‑лікарняних
Перші 5 календарних днів тимчасової непрацездатності за одним страховим випадком оплачуються роботодавцем, а починаючи з 6‑го дня – допомога по тимчасовій непрацездатності за рахунок ПФУ. За наявності трьох е‑лікарняних з одним номером випадку, де перший охоплює 11 днів стаціонару, другий – 5 днів амбулаторії, третій – ще 3 дні амбулаторії (продовження), усі дні з 6‑го по 19‑й належать до допомоги за рахунок ПФУ. При цьому рішення і заяви‑розрахунки ви приймаєте та подаєте за кожним е‑лікарняним окремо після набуття ним статусу «готовий до сплати», але за відсутності порушень строків допускається включити кілька е‑лікарняних в одну заяву‑розрахунок, що відповідає підходу, сформованому з урахуванням ст. 24 Закону № 1105‑XIV і Порядку № 1234.

Ризики та нюанси:
Якщо ПФУ при перевірці поставить під сумнів обґрунтованість продовження лікування (особливо за тривалих періодів), доцільно мати підтвердження дотримання медичних вимог (направлення, виписки, рішення ЛКК чи експертних команд відповідно до критеріїв тривалості тимчасової непрацездатності), аби уникнути претензій щодо відшкодування виплат.

У вашій ситуації оплата 2‑го і 3‑го е‑лікарняних за рахунок ПФУ як продовження першого відповідає загальному порядку, за умови дотримання строків рішень і подання заяв‑розрахунків.